※受信制限をしている場合は@bonheur-bm.comアドレスからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。

※当院からの予約確認電話またはメール返信をもちまして、ご予約日時が確定となります。

※1営業日以上経っても連絡がない場合やカレンダーで選択できない日時をご希望の場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

※18歳以下の方は、親権者の方の同意が必要となります。 下記の「親権者同意書」をプリントアウトして親権者の方にご記入をお願いします。

親権者同意書のダウンロードはここをクリック

    初診・再診必須



    再診の方は下記に診察券番号を、不明な場合は生年月日を記入

    氏名(漢字)必須


    例)足利 ボヌール

    氏名(カタカナ)必須


    例)アシカガ ボヌール

    年齢 必須

    メールアドレス 必須


    例)xxxxxxx_yyy@xxxxx.ne.jp

    電話番号 必須



    例)0284440103

    第1希望日 必須



    希望時間

    第2希望日 必須



    希望時間

    ご希望プラン【医療脱毛】

    ご希望プラン・お悩み【フェイシャル】

    ご希望プラン【美容点滴/注射】

    ご希望プラン【その他】

    備考欄

    ご希望部位や施術名、ご相談内容をご記入ください